TUTTO PER L'RLS

I Decreti 277/91 e 626/94, forniscono una precisa definizione della figura del Medico Competente. La ricca descrizione delle caratteristiche di competenza per questa figura (o funzione) deriva da un’evoluzione, maturata nel tempo, del concetto di sorveglianza sanitaria nel campo della medicina sul lavoro.

Questa specialità nasce come branca di ricerca a sé stante, nel momento in cui aumenta l’interesse verso le malattie che trovano il proprio motivo d’insorgenza nell’ambiente di lavoro, differenziandosi dalle patologie comuni non tanto per i particolari connotati sintomatologici, quanto per le cause che le hanno prodotte:

• lo sviluppo industriale, molto rapido e poco sensibile alla protezione sul piano sanitario, ha determinato il veloce aumento delle patologie legate alle attività lavorative;

• la ricerca medica sul lavoro ha permesso di individuare, in circostanze sempre più frequenti, situazioni al limite della patologia che la medicina diagnostica tradizionale non era stata in grado di denunciare. La Medicina del Lavoro riesce a meglio individuare quei primi segni premonitori, di natura clinica, che fanno da spia al passaggio, non sempre agevole da cogliere, tra salute e malattia;

• il numero di sostanze chimiche, più o meno tossiche per l’uomo, poste ogni anno nel ciclo produttivo, e quindi immesse in un modo o nell’altro nell'ambiente di lavoro e nello stesso ambiente di vita, è altissimo ed in continuo aumento. Questo avviene, nella maggior parte dei casi, senza che di queste sostanze si conoscano le possibili ricadute sulla salute dell’uomo, con il risultato che i danni si rivelano, in molte circostanze, solo a distanza di tempo dal loro uso e dall’avvenuta contaminazione;

• pur in presenza di un notevole miglioramento dovuto a maggior attenzione alle conseguenze fisiche da sforzo, spesso le “posture” lavorative possono ancora essere innaturali ed evolversi in danno fisico, difatti, la movimentazione dei carichi ed il movimento ripetitivo sono ancora causa di notevoli danni all’apparato muscolo-scheletrico del lavoratore. L’ergonomia si sviluppa dalla considerazione che è la macchina e l’ambiente di lavoro che vanno adattati all’uomo e non viceversa.

La sorveglianza sanitaria effettuata dal Medico Competente (in seguito definito MC), oggi è un’importantissima branca della medicina, strutturata come una composita attività di prevenzione che si basa sul controllo sanitario periodico dei lavoratori, inseriti nel contesto dell’ambiente lavorativo, per abilitarli alla mansione cui sono destinati, con l’obiettivo di proteggere la loro salute e prevenire le malattie correlate al lavoro o che possono essere aggravate dalla specifica attività lavorativa.

Non va sottovalutato che il controllo dello stato di salute dei lavoratori può anche essere visto come mezzo, tra gli altri enunciati dal D.Lgs. 626/94, per verificare l’efficacia delle misure di prevenzione adottate in azienda, per individuare ed anticipare ulteriori fattori di rischio e, non ultimo, per prevenire le conseguenze dannose a carico del lavoratore.

Nelle sentenze n° 475 e 986 del 1988 si legge che “il legislatore fa riferimento ai suggerimenti che la scienza specialistica può dare in un determinato momento storico” e che “né per l’imprenditore, né per il giudice, può rappresentare un problema la consultazione della scienza”.

La sentenza di Cassazione del 25 giugno 1990 afferma, parlando della salute, che “l’attività diretta di tutela di quel bene non può non spingersi sino al punto in cui si sia certi che i presidi suggeriti dalla tecnica siano stati adottati”.

Scorrendo le prescrizioni derivate dalle attuali norme sembra proprio che si richieda, tra i tanti metodi d’indagine, d’adottare monitoraggi sistematici anche di natura tossicologica sulla persona e sul gruppo, valutando ed analizzando la presenza delle sostanze (tutte anche quelle il cui impatto negativo non è ancora ben conosciuto) potenzialmente dannose ed i loro metaboliti.

Gli obblighi a carico del medico competente, oltre a quelli sanciti dalla normativa specifica, sono anche quelli comuni al medico ordinario già presenti nel vigente panorama normativo. Il medico, pertanto, nel momento in cui individua rischi per il personale, o patologie non chiaramente definibili, ha il preciso dovere d’intervenire ed attuare, con professionalità, tutte le azioni necessarie a tutelare “l’integrità psicofisica” del personale aziendale. Naturalmente nel caso in cui, al verificarsi d’eventi lesivi, la magistratura individui “un nesso causale tra il mancato intervento del medico e l’evento stesso”, il medico sarà chiamato a risponderne davanti all’Autorità giudiziaria.

Nel Decreto legislativo 626/94 (norma il cui fondamento è la prevenzione ed il continuo miglioramento dell’azione di tutela per la salute) gli articoli 16 e 17 richiamano il contenuto della sorveglianza sanitaria e i compiti del MC, i requisiti del quale sono definiti dall’art. 2, comma 1, lettera d e dall’art. 17, comma 5, mentre l’art. n° 4, “Obblighi del Datore di lavoro, del dirigente e del preposto”, comma 4, lettera c impegna il datore di lavoro a nominare il medico competente (nei casi previsti dall’art. 16), al comma 5, lettera g a richiedere l’osservanza, da parte del medico competente, degli obblighi previsti ed informandolo sui processi e rischi connessi all’attività produttiva, al comma 6, impegna il medico competente a collaborare con il Datore di lavoro, il Responsabile del Servizio di Protezione e Prevenzione -RSPP-, i componenti del Servizio di Prevenzione e Protezione -SPP- e Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza -RLS-.

Il valore sociale della salute assume un carattere assoluto che va protetto al massimo grado possibile, quindi il riferimento per la sua tutela non può essere altro che al massimo dell’evoluzione della tecnica e della conoscenza umana, non solo sul livello progettistico-strutturale ma anche nella prevenzione medico-sanitaria, nella gestione delle risorse umane e finanziarie.

Per avere un più preciso contatto con i lavoratori, in modo da mirare e sviluppare gl’interventi, il MC andrebbe affiancato come buona prassi, oltre che dal RSPP/SPP, anche dal RLS quando “visita gli ambienti di lavoro almeno due volte l’anno e partecipa alla programmazione del controllo dell’esposizione dei lavoratori i cui risultati gli sono forniti con tempestività ai fini delle valutazioni e dei pareri di competenza” (art. 17, comma 1, lettera h).

È opportuno ricordare, a conferma e supporto di tutto quanto sopra riportato, che nel settembre 1999, la Commissione Lavoro del Senato decise di svolgere un’indagine conoscitiva e di monitoraggio, rispetto alle conclusioni della precedente indagine svolta congiuntamente con la Commissione Lavoro della Camera dei Deputati, conclusa con un documento approvato il 22 luglio 1997.

Il 24 febbraio scorso è stato approvato il “Documento conclusivo dell’indagine conoscitiva sulla sicurezza e l’igiene del lavoro, con particolare riferimento al recepimento delle indicazioni formulate nel documento approvato il 22 luglio 1997 al termine dell’indagine conoscitive della stessa materia”, più comunemente conosciuto come “Indagine parlamentare sulla sicurezza”.

È chiaro come il Medico competente, per fornire una prestazione di “qualità”, deve necessariamente acquisire capacità, anche derivate da rapporti con altri esperti e soggetti istituzionali dedicati alla prevenzione, che vanno oltre il semplice mandato legale ed alle prescrizioni in merito delle nuove norme, inoltre, il professionista, in possesso dei requisiti richiesti che accetti di svolgere la funzione di MC, non può più considerarsi un soggetto esterno all’organizzazione aziendale con un rapporto regolato solamente da un semplice contratto professionale, esso deve integrarsi completamente nell’organizzazione, fornendo e ricevendo il supporto e le informazioni necessarie per espletare, con efficacia, la sorveglianza sanitaria. Difatti, il mandato sanitario deve prevedere:

• Accertamenti sanitari preventivi e periodici, anche mirati ed integrati da accertamenti specialistici.

• Istituzione ed aggiornamento delle cartelle sanitarie ed anche dei registri previsti o auspicabili.

• Conoscenza diretta dei luoghi di lavoro ed attività lavorative.

• Comunicazione, almeno durante la prevista riunione periodica (art. 11 D.Lgs. 626/94), ai RLS dei risultati anonimi collettivi derivati dagli accertamenti sanitari.

• Informazioni sulla sorveglianza sanitaria, eventuali anomalie riscontrate, tenuta dell’apposito registro ed aggiornamento delle cartelle sanitarie per i lavoratori esposti a cancerogeni.

• Trasmissione all’ISPESL di copia della documentazione clinica relativa a neoplasie da lavoro e per i decessi (o malattie) da agenti biologici.

• Informazioni all’individuo ed alla collettività circa il significato dei risultati della sorveglianza sanitaria attraverso la gestione della cartella sanitaria individuale, registri infortunistici, dei rischi, biostatistici ed ambientali, relazioni epidemiologiche e tossicologiche, ecc.

• Giudizio d’abilitazione alla mansione correlato ai rischi professionali anche riferiti alla flessibilità organizzativa, programmazione delle indagini sanitarie (sul singolo e sul gruppo omogeneo) su tutta la popolazione lavorativa e possibilità, per il lavoratore, di essere sottoposto su sua richiesta ad un controllo sanitario (626 - art. 17, comma 1, lettera i).

• Il controllo dello stato di salute dei lavoratori può, e deve, essere utilizzato anche come riferimento per individuare ulteriori fattori di rischio e per prevenire conseguenze alla salute del personale dipendente.

• Collaborazione con gli altri soggetti deputati alla prevenzione in azienda (Datore di lavoro, RSPP/SPP, RLS, Tecnologia e Progettazione, Amministrazione, Risorse Umane, ecc.), per lo studio e la definizione degl’interventi sui rischi, le soluzioni e le precauzioni da adottare.

• Ispezione, minimo due volte all’anno, degli ambienti di lavoro di competenza.

• Collaborazione all’istituzione del pronto soccorso.

• Collaborazione all’attività d’informazione e formazione.

• Nell’ambito della tutela psicologica: a) un servizio di medicina del lavoro non ha senso se non affronta accanto alle urgenti questioni dell’inquinamento ambientale e della prevenzione sanitaria, il problema dell’adattamento psicologico dell’uomo al lavoro mediante ampie articolazioni con i servizi di assistenza sociale, con i servizi di orientamento professionale e di selezione attitudinale e con i centri di prevenzione e cura delle varie forme di disadattamento e neurosi del lavoratore. b) la salute mentale dei lavoratori non può, d’altra parte, essere affidata solo ai servizi medico-psicologici. La natura, le condizioni del lavoro e l’organizzazione aziendale sono problemi che non possono essere risolti solo dai medici e dagli psicologi, infatti, essi richiedono delle scelte che si possono definire anche politiche. Qualunque decisione, pertanto, richiederà anche l’aiuto del medico e dello psicologo quali esperti di igiene mentale, ed essi saranno in grado meglio di ogni altro di denunciare i limiti di validità di un sistema.

Per questo è importante che il Medico Competente riceva dal Datore di lavoro:

• Tutte le informazioni (soprattutto sulla realtà lavorativa, casistica infortunistica completa, cicli produttivi e di “attraversamento”, materiali in uso, organizzazione del lavoro e sue variazioni programmate, previste e prevedibili, ecc.) nonché i mezzi e le condizioni necessarie allo svolgimento dei propri compiti e la valutazione dei rischi a loro collegati.

• Condizioni logistiche, quali spazio adeguato ed attrezzature, per esercitare la funzione strettamente clinica.

• Supporto economico per finanziare analisi specifiche, ricerche epidemiologiche, la raccolta dei dati in una banca dati generale (potrebbe essere utile un collegamento attivo comune in Internet) e specifica (anche per il controllo dell’evoluzione di una particolare condizione misurata), aggiornamento delle attrezzature mediche (secondo l’evoluzione del progresso tecnico, scientifico e conoscitivo) nonché la possibilità di ricercare (e praticare) nuovi e più efficienti sistemi d’indagine.

• Ampia agibilità, anche economica, per usufruire di consulenze ed interventi di medici e/o strutture specialistiche esterne.

• Tutto il supporto necessario per il primo soccorso e l’eventuale addestramento di lavoratori incaricati (la cui formazione dovrà essere sempre e comunque mirata a adottare le precauzioni necessarie in attesa dell’arrivo, già preventivato in termini di mezzi e tempi d’intervento, del personale medico specializzato, interno o esterno l’azienda, sul primo intervento).

• Disponibilità ad approntare adeguati percorsi formativi, destinati a rendere “trasparente” l’attività, a coinvolgere maggiormente i lavoratori al raggiungimento di obiettivi (o dati) attesi e a migliorare la cultura generale in merito.

• Disponibilità a definire nuove organizzazioni del lavoro, concordate preventivamente con le Organizzazioni sindacali e con i Rappresentanti dei lavoratori, mirate alla riduzione dei rischi e al miglior utilizzo di parziali o totali inabilità a mansione riscontrate.

• Disponibilità a collaborare per l’individuazione e adozione delle protezioni e sicurezze collettive e/o individuali, nonché al loro continuo miglioramento, che potrebbero avere una ricaduta sulla salute del singolo (per esempio sistemi aspiranti/filtranti, depuratori, condizionamento ambientale, ecc.).

• Disponibilità per partecipare all’individuazione e adozione di adeguati mezzi protettivi individuali commisurati alle patologie riscontrate sul singolo.

In discussioni avvenute all’interno della UIL, è emerso, piuttosto chiaramente e per diffuse situazioni nel territorio nazionale (quasi esclusivamente in piccole aziende sotto ai 50 addetti ma anche in qualche realtà di media dimensione), ipotesi di limitazioni al supporto operativo del Medico Competente, probabilmente imputabili agli esigui, o meglio “non sufficienti”, finanziamenti concessi dal contratto sottoscritto con l’azienda (si sospetta che sia stato quantificato dal Datore di lavoro in modo unilaterale, senza valutare preventivamente la reale, ed opportuna, portata dell’attività sanitaria all’interno dell’azienda) o d’accettazione soggettiva (più o meno volontaria) ad operare in “forma ridotta”, limitatamente ad alcune indagini sanitarie ed entro un’interpretazione alquanto ristretta dei limiti d’obbligo legislativo (l’esempio più calzante riguarda un’azienda di medie dimensioni, dove le visite mediche sono state eseguite, prima dell’intervento “minaccioso” e risolutivo del RLS, con trasferimento in orario extra lavoro poi tenute “sotto controllo”, attraverso interrogazione telefonica, a distanza).

Per buona parte delle altre aziende, con esclusione delle realtà di grandi dimensioni, la percezione dei RLS è generalmente positiva sull’operato del MC per la pura abilitazione a mansione e conseguente sorveglianza sanitaria di “base”, però, è comune opinione che esso sia fortemente limitato da imposizioni e limitazioni, imputabili principalmente alle varie direzioni aziendali nonché dalla carenza culturale, riscontrata in merito, a carico dei soggetti interessati, soprattutto per l’avvio d’indagini epidemiologiche sul conosciuto (per non parlare poi d’azioni, monitoraggi e verifiche mirati su potenziali patologie professionali “nuove” e diverse rispetto allo standard richiesto, le quali sono totalmente sconosciute), questo genera una diffusa mancanza di fiducia dei lavoratori e li porta ad intrattenere rapporti piuttosto sospettosi e poco producenti con la funzione sanitaria aziendale.

In altre realtà che contano molti più addetti, la situazione cambia in modo più radicale e il Medico Competente, generalmente, è supportato adeguatamente strutturalmente, logisticamente e, un po’ meno spesso, finanziariamente; rimangono comunque lacune:

- sulla risposta in fiducia dei lavoratori,

- per i rilevamenti sulla persona e sul gruppo di lavoro omogeneo,

- sulla verificata latitanza per la tenuta in “osservazione” di nuove e meno conosciute patologie.

Manca comunque, per qualsiasi dimensione aziendale, un percorso di “visibilità” verso i lavoratori (trasparenza dell’attività, coinvolgimento nelle finalità dell’indagine, spiegazione dei risultati, ecc.), un elemento formativo di diffusione conoscitiva dell’attività medica aziendale, dei metodi utilizzati e, soprattutto, dei risultati attesi, i quali saranno tanto più precisi e fondati quanto più deriveranno anche dalla collaborazione diretta e spontanea dell’interessato, o del gruppo, in esame.

Sembra aleggiare la generalizzata convinzione che la raccolta di dati sulle situazioni ancora non classificate sia più inquadrabile in un dovere dello Stato, o del SSN, più che un “costo” (perché visto comunque sempre in questo modo da parte dell’imprenditoria e mai come attività di prevenzione dovuta e rientrante negli impegni assunti verso la Società) a carico dell’azienda e/o consulenza, rimandando così il tutto al momento in cui s’iniziano, per esempio, a contare i decessi a livello nazionale, ad avere uno sterile riscontro statistico di mortalità (l’INAIL fornisce tabelle aggiornate costantemente) e sulle cause, “piangendo” (anche con il contributo dei mass-media) poi sui dati emersi e, in qualche modo, giustificando psicologicamente e collettivamente la mancata considerazione dell’attività di prevenzione e del suo contenuto fattivo e morale.

Le norme impostano l’attività aziendale per la sicurezza, e l’operato dei soggetti ad essa correlati quali Datore di lavoro, MC, RSPP/SPP, RLS, su Protezione e Prevenzione; la situazione odierna vede una buona risposta sull’applicazione dei sistemi protettivi ma una diffusa non considerazione dei sistemi preventivi anche nel campo medico-sanitario. Per prevenire bisogna avere, oltre che strutture, supporti e finanziamenti, la capacità di credere nell’intervento preventivo, bisogna che questo entri come elemento culturale generale d’azienda.

In altre parole, la situazione permette d’individuare, abbastanza chiaramente, come uno degli “ostacoli” principali ad una prestazione medica d’eccellenza, sia la cultura, nel campo della prevenzione e tutela della salute, propria dell’imprenditore (direzione, management), dello stesso medico e dei lavoratori.

È necessario che l’imprenditore capisca che tutte le spese riferite alla tutela dell’ambiente, della salute e sicurezza dei lavoratori non sono identificabili esclusivamente come “costi” ma vanno configurati come un vero e proprio investimento, con ritorni economici nel medio-lungo periodo tangibili e verificabili (si pensi al solo valore del ritorno d’immagine aziendale in un mercato sempre in evoluzione e sempre più attento alla sicurezza, come quello europeo) e nel dovere di finanziare, supportare e favorire la prevenzione, rientrando anche in un più allargato aspetto etico della produzione e dell’utilizzo della forza lavoro.

È importante che il professionista medico che si propone, nella libera concorrenza di mercato, come Medico Competente non vada, nella proposta in gara d’appalto, a “giocare al ribasso” proprio sugli elementi fondamentali, qualificanti, identificativi ed obbligatori della propria mansione. Il Medico del lavoro deve integrarsi completamente nell’organizzazione aziendale, fornendo e ricevendo la collaborazione, il supporto e le informazioni necessarie per fornire, con efficacia, risposte di qualità sulla sorveglianza sanitaria necessaria ed utile.

I lavoratori ed i loro rappresentanti, si devono sentire coinvolti nelle finalità dell’indagine medico-scientifica e devono collaborare all’ottenimento dei risultati attesi, devono modificare il proprio comportamento in funzione dei rischi e dei danni ad esso connessi e da esso dipendenti, devono capire che la Legge non consente loro di mettere a repentaglio la “propria e l’altrui sicurezza” (art. 5 D.Lgs. 626/94) vietando la monetizzazione e mediazione volontaria delle proprie condizioni di salute (l’art. 32 della Costituzione la considera bene sociale primario e fondamentale) ed imponendo loro l’adozione di un atteggiamento individuale adeguato.

Tornando sul riscontro, avvenuto all’interno della UIL, di una “ridotta” attività (rispetto alle potenzialità e necessità) del medico competente, sarebbe opportuno che le ASL territoriali fornissero dei riferimenti, magari comunicando ai datori di lavoro e RLS quali sono, secondo il proprio giudizio tecnico, i parametri operativi minimi comuni necessari per dare sufficiente riscontro all’attività medica all’interno dell’impresa. Su questo non esiste alcun obbligo ma nulla vieta che sia lo stesso RLS, o il coordinamento RLS territoriale, in funzione della prerogativa informativo-assistenziale concessa all’ASL dalla legge di riforma sanitaria, a richiedere questi dati per avere un chiaro riferimento valutativo interno all’azienda in cui operano.

È necessario arrivare all’adozione concordata, tra Organizzazioni sindacali, Associazioni imprenditoriali e Medicina del Lavoro dell’ASL, di un sistema di controllo e validazione dell’efficienza operativa del MC basato, quale “spunto” iniziale, sulla segnalazione del RLS (per esempio sul “parere” che, pur esistendo le condizioni, non sono stati sollecitati ed eseguiti diversi, o più precisi, monitoraggi, che le visite mediche periodiche sono eseguite a distanza o comunque non eseguite correttamente, che non s’è verificata una presa di posizione del MC su di un uso difforme, in termini organizzativi, dell’abilitazione a mansione preventivamente accertata sul lavoratore) da indirizzare prima verso il Datore di lavoro, cercando di trovare prioritariamente la soluzione all’interno dell’azienda, poi all’esterno per evolversi in un’espressione ufficiale della stessa ASL. Questo è estremamente qualificante (elimina le basi delle concorrenza sleale) ed è di sicuro prestigio per le aziende, e consulenti, che lo implementeranno.

La proposta, nasce dalla considerazione che il RLS è una figura non di parte, non è inquadrabile come figura aziendale, non è tecnico con incarichi giudiziari di verifica e controllo (errore d’identità commesso da molti RLS) o medico concorrente, in definitiva non è inquadrabile in alcun modo come vigilato o vigilante, mentre è riconosciuto conoscitore della situazione prevenzionistica aziendale consultato obbligatoriamente da aziende, operatori della prevenzione e ASL. Se al diritto di consultazione deve logicamente corrispondere la capacità di esprimere giudizi, perché non prevedere il giudizio anche sull’operato del medico competente da parte del RLS?

Va sempre e comunque ricordato che il medico, a prescindere dagli obblighi prescritti dalle varie leggi, nel momento in cui individua rischi per la salute del personale (o patologie non chiaramente definibili), ha il preciso dovere d’intervenire ed attuare, con professionalità, tutte le azioni necessarie per tutelare l’integrità psicofisica del personale. Naturalmente, nel caso in cui, al verificarsi di eventi lesivi, si individuasse un nesso causale tra il mancato intervento medico e l’evento stesso, il medico sarà chiamato a risponderne davanti all’Autorità giudiziaria.

È in ogni caso impegno del RLS rapportarsi costantemente con il medico:

• Segnalando tutte le condizioni di rischio di cui viene a conoscenza e discutendone, in collaborazione con Datore di lavoro e RSPP/SPP, l’opportuno intervento medico.

• Adottando sistemi mirati al coinvolgimento del singolo per renderlo partecipe alle finalità dell’indagine medico-scientifica.

• Definendo, in collaborazione, la mappatura del monitoraggio ambientale, i sistemi e le frequenze di rilevamento e su questo la frequenza del controllo medico sulla persona.

• Approntando adeguati spunti formativi tesi alla conoscenza dell’indagine medico-scientifica e a migliorare la cultura generale in merito.

• Per riuscire ad avere i parametri funzionali ad approntare e mirare tutti i budget finanziari, mezzi, strutture e supporti necessari alla corretta analisi medica sui posti di lavoro, comprese le nuove e più mirate attività di ricerca, sperimentazione ed intervento.

• Per orientare, con la collaborazione della RSU dove presente, indagini sulle potenziali cause negative derivate da problemi organizzativi aziendali e proporre soluzioni.

• Tenere i collegamenti con le figure “parallele” limitrofe in modo da considerare anche probabilità d’eventuali danni (o elementi epidemiologici sensibili), in entrata ed uscita, arrecati a persone presenti nei luoghi adiacenti, non solo di lavoro, soggetti a diverse rischi ed emergenze.

• Per monitorare continuamente l’efficacia delle misure adottate sotto l’aspetto medico-tossicologico nonché eziologico.

• Per fare opera d’intermediazione affinché, anche la sorveglianza sanitaria aziendale, si mantenga “al passo con i tempi”.

• Per ricercare nuovi sistemi di colloquio e d’informazione tra la funzione tecnologica aziendale, quella produttiva e operativa, il mercato esterno e le funzioni preposte alla prevenzione per conoscere sempre più a fondo le patologie collegate alla produzione ed ai ritmi che questa di volta in volta richiede.

• Adottare un concreto sistema relazionale fondato su di una comunicazione efficace “con” e “tra” i lavoratori ed i tecnici/responsabili aziendali in modo da contribuire a veicolare, coordinare, omogeneizzare e “stimolare” gl’interventi protettivi e preventivi.

• Trovare nuovi canali relazionali per essere sempre aggiornati sulle patologie da lavoro emergenti e “generalmente” sconosciute nonché il loro metodo analitico.

La qualità della prestazione medica è anche rappresentata da un normale rapporto cliente-fornitore.

In questo caso il cliente assume diversi aspetti:

1 - colui che paga il servizio - l’azienda;

2 - colui che riceve il servizio - il lavoratore;

3 - il contesto in cui avviene il servizio - le norme legali da rispettare, lo “stato dell’arte” della prestazione lavorativa, la professionalità e, non ultima, l’etica professionale.

Gli aspetti, secondo l’orientamento del cliente, che potrebbero condizionare la fornitura del servizio, indicativamente sono:

1 - contenuti del contratto sottoscritto tra imprenditore e medico,

- il grado d’autonomia professionale concessa,

- lo spirito collaborativo del management,

- i supporti informativo assistenziali,

- la formazione programmata attraverso la partecipazione diretta del medico,

- budget a disposizione e disponibilità economico-strutturali,

- cultura dell’imprenditore e del management, generale aziendale e dello stesso medico.

- convinzione generalizzata che l’attività medica sia derivata da un semplice “adempimento burocratico”.

2 - cultura generale e partecipativa del lavoratore e grado del suo coinvolgimento nelle attività di prevenzione,

- mancata fiducia e collaborazione da parte dei lavoratori e dei loro rappresentanti,

- grado di considerazione e coinvolgimento delle rappresentanze dei lavoratori da parte dell’azienda,

- non identificazione (da parte dei lavoratori ma anche dello stesso medico) negli scopi e/o obiettivi dell’indagine medica.

3 - serietà professionale,

- conoscenza e rispetto delle norme etiche e/o legislative,

- professionalità e convinzione che questa branca medica abbisogna di continui aggiornamenti, molto più frequenti di quelli necessari alla medicina specialistica,

- capacità individuali del medico ad allargare la propria area d’intervento,

- collegamenti con figure specialistiche esterne mediche e non,

- aggiornamento sulle tecniche d’analisi e di riscontro,

- conoscenza delle esperienze epidemiologiche e loro sviluppo nonché delle nuove patologie collegate al lavoro.

Per questo, in considerazione delle potenziali limitazioni per adottare un percorso di qualità della prestazione medica, devono essere conosciuti e previsti:

1) I contratti per la fornitura del servizio eseguiti su di una base minima standard, da definire a livello nazionale e comunque per comparto produttivo, che consentano l’autonomia prevista dalla mansione e dalle responsabilità giuridiche, etiche e sociali collegate.

I finanziamenti, supporti (strutturali, economici, organizzativi e gestionali) e collaborazioni aziendali devono agevolare il medico in funzione dell’attività principale, quella d’abilitazione a mansione e controllo dello stato di salute dei lavoratori (e dell’ambiente di lavoro), ma anche

> la continua esplorazione ed indagine sulle probabili malattie professionali (le quali, se individuate anticipatamente, vanno necessariamente trattate come una condizione di rischio da inserire nel previsto Documento di valutazione) e programmate nel loro controllo, riduzione e/o eliminazione;

> il collegamento con altre figure esperte per dare concreto supporto all’attività medica;

> la possibilità di poter accedere ad una banca dati aggiornata sulle nuove patologie e/o ad una rete d’esperti organizzata in merito;

> costante aggiornamento sui rilevamenti epidemiologici, tossicologici, eziologici e farmacocinetici;

> aggiornamento della strumentazione e logistica medica aziendale;

> miglioramento del sistema di pronto soccorso e pronto intervento, compresi i sistemi tecnici di allertamento e chiamata nonché le procedure d’emergenza.

Va prevista una riserva economica aziendale a cui attingere in caso di necessità, un “polmone” che consenta rapidi investimenti, giustificati da preventivati fattori d’urgenza, senza essere subordinati a preventive e lunghe autorizzazioni.

Il medico deve divenire un elemento di riferimento formativo (la sua collaborazione è già richiesta nella programmazione della formazione prevista dal D.Lgs. 626/94) teso al coinvolgimento delle maestranze aziendali per un costante miglioramento della cultura individuale, interdisciplinare ed intergerarchica generale. Per fare questo ha bisogno del supporto della direzione e della collaborazione dei lavoratori e dei loro rappresentanti.

Le carenze culturali, a qualsiasi livello gerarchico esse siano (è il grado superiore a dare esempio e priorità d’attenzione e non viceversa), vanno considerate in modo da progettare un adeguato intervento migliorativo.

2) Adottare un percorso di “visibilità” e trasparenza verso i lavoratori (evitare sin dall’inizio rapporti sospettosi e poco chiari).

Collaborazione, anche con le rappresentanze sindacali, per l’istituzione di un percorso informativo e formativo continuo sulla salute e problemi ad essa collegati.

Adozione di un programma d’indagine medica condiviso anche dai lavoratori, in modo da allontanare anche il solo sospetto che ciò derivi semplicemente da un rispetto formale degli obblighi normativi.

Definire obiettivi chiari e condivisi, inseriti in programmi che prevedano puntuali verifiche intermedie.

Tutte le situazioni le cui ricadute sanitarie sono sconosciute (utilizzo di nuove sostanze e/o attrezzature) vanno preventivamente analizzate (anche con i lavoratori interessati ed i loro rappresentanti) ed inserite in un programma che preveda monitoraggi ambientali e sulla persona, adozione di adeguate protezioni, verifiche e catalogazioni specifiche.

Il RLS deve diventare un interlocutore privilegiato, un soggetto in grado di rendere partecipe il medico all’attività lavorativa attraverso il giudizio dell’esperto della posizione operativa in esame, il lavoratore.

3) Il target di qualità deve essere il miglioramento continuo, previsto non solamente dai principi “ispiratori” della Qualità Totale ma anche dalle leggi (vedi lo stesso titolo del D.Lgs. 626/94 “... miglioramento della salute e sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro”) e non il mantenimento della situazione esistente.

Questo s’ottiene introducendo dei cambiamenti benefici per migliorare la qualità dei servizi, riducendo al contempo le negatività dovute alla non qualità.

Rimanendo nel tema in oggetto, il miglioramento implica una visione a “tutto campo” della prevenzione sanitaria, la quale necessita di conoscenze che non possono essere ascritte ad una sola persona. Per questo motivo il MC dovrebbe divenire il centro di una rete di “contatti esterni” (medico di famiglia, medici specialisti, esperti di vario tipo, interni ed esterni l’azienda, rappresentanze sindacali, esperti delle risorse umane, sociologi, ecc.) in quanto, considerata la diversità e polivalenza delle questioni aziendali (strettamente collegate a quelle di natura sociale) e delle soggettività dei lavoratori, non può essere il medico a diventare esperto di tutte le questioni già elencate (o credere di poterlo diventare) ma, in una visione di prestazione sanitaria di qualità, esso deve acquisire le capacità, date dalla conoscenza, strutture, mezzi e collegamenti, che gli possano consentire d’accedere a canali relazionali e collaborativi in grado di dargli supporto nella ricerca della soluzione o del miglior percorso d’indagine e intervento nel proprio campo.

In questo senso l’epidemiologia va divisa in:

• Analitica, dove si va a ricercare i nessi eziologici (causa ® danno) spostando, però, lo studio eziologico stesso sulla preventiva valutazione dell’efficacia dell’indagine;

• Valutativa, basata su studi d’intervento riferiti alla comunità.

Se il MC dovrebbe porsi al centro di una rete di relazioni con figure esperte, lo stesso medico potrebbe identificarsi in un nodo di questa rete proponendosi all’azienda (non dimentichiamo che è tenuta, per doveri legali e morali, a finanziare attività di prevenzione) con un filone di ricerca su patologia (o potenziale tale) nuova o poco conosciuta quale, per esempio, condizioni di stress, mobbing, interrelazioni tra diverse attività, studi di flessibilità organizzativa, turno notturno, lavori usuranti, incidenza sulla qualità del lavoro e della vita, applicazione ed evoluzione di principi ergonomici, otopatie, danni alla vista da VDT, lesioni all’apparato muscolo-scheletrico, lavori ripetitivi, ecc. Tutto questo:

® incide minimamente sul bilancio aziendale, perché ripartisce l’onere sul tessuto produttivo generale invece che lasciare ogni azienda investire per conto suo (quando e se decide di farlo, magari su tutte le potenziali negatività a cui può essere interessata assistendo così ad inutili doppioni), è più comodo e dà risultati più precisi e rapidi;

® rende disponibile l’esperienza del singolo agli altri nodi della rete;

® rende più chiara e trasparente l’attività del medico aziendale impostando l’attività anche sulla Ricerca e Sviluppo (cosa indispensabile a chiunque voglia avere le potenzialità per migliorare il proprio lavoro);

® inizia percorsi collaborativi con i lavoratori nel campo sanitario propedeutici a migliorare la fiducia generale.

Questi punti, però, devono fondarsi sull’istituzione di una banca dati generale di libero accesso, sulla cultura, tutta aziendale (oggi completamente assente), di ripartizione delle spese su di un obiettivo comune di prevenzione tralasciando la convinzione che questi oneri debbano essere principalmente a carico della collettività (lo Stato comunque ha tutto l’interesse ad essere protagonista in un progetto del genere).

Parallelamente, il MC deve acquisire la dignità scientifica che gl’impone il confronto sul contenuto e l’evoluzione dell’operato sanitario, applicato all’attività lavorativa, in funzione della salute collettiva, tralasciando la considerazione dell’impatto sul “mercato delle consulenze” che alcune attività mediche hanno (ci sono moltissime cose positive che vengono “sprecate” e/o mal utilizzate a favore di qualcosa di meno utile ma più visibile e quindi “spendibile” nel contratto sottoscritto con l’azienda).

Ma che significa “prestazione di qualità” e quali contenuti determinano la qualità della prestazione medica?

Per ricevere, dai vari soggetti coinvolti, una risposta di qualità e partecipata, è necessario coinvolgere adeguatamente tutti i “nodi” della rete, tutte unità autonome e vitali, alla finalità della “consultazione” e per questo:

• Gli obiettivi dell’attività del MC devono essere condivisi, almeno nella loro strutturazione generale (vision), per dare valore al coinvolgimento ed alle risposte che ne derivano.

• Devono essere conosciute e condivise le “regole del gioco” da tutti i potenziali interlocutori (nodi della rete).

• I nodi devono necessariamente essere collegati tra loro attraverso il MC.

• C’è la necessità d’istituire un sistema informativo comune o comunque conosciuto e di facile accesso per tutti.

• Vanno realizzati sistemi di gestione flessibili e dinamici fondati sulla crescita flessibile ed interattiva di tutte le risorse umane coinvolte.

Paragonando l’attività di qualità del medico a quella di una qualsiasi azienda è fondamentale, conoscere e gestire, in termini innovativi, i processi primari.

“Un processo è un insieme di attività che trasformano ‘input’ in ‘output’ che hanno valore per il cliente ... in funzione dei processi fondamentali, o di vantaggio competitivo, connessi ai vari ‘business’, visti dal punto di vista del cliente finale (Merli, 1997)”.

Le componenti del processo sono:

• Attività con valore aggiunto, correlate, finalizzate e programmate nei confronti della risposta finale.

• Attività che utilizzano risorse (umane, economiche, finanziarie, temporali, conoscitive, relazionali, ecc.).

• Ricerca ed eliminazione di tutte le attività ritenute inutili, dispendiose e dispersive (in funzione dell’obiettivo dato).

• Gestire la qualità per processi significa:

• Definire lo scopo (mission).

• Stabilire i confini (inizio, fine).

• Individuare i bisogni del cliente.

• Individuare output e clienti (coloro che, internamente o esternamente, utilizzano prodotti o servizi del processo).

• Individuare input e fornitori (enti funzioni, persone che forniscono prodotti e servizi che vengono utilizzati dal processo anche in “tempo reale”).

• Assegnare la responsabilità del processo (process owner).

• Definire gli indicatori di prestazione e gli steps di controllo intermedio sull’obiettivo finale.

• In altri termini occorre:

• Reperire, mantenere, usare e rinnovare le risorse necessarie perché “Rispondere alla domanda del cliente, fatta di bisogni ed aspettative, significa fornire servizi efficaci, mediante capacità d’analisi della domanda e di produzione della risposta, come logico effetto prodotto da un’organizzazione efficiente delle risorse (Merli)”.

Tipici, per l’attività del MC, potrebbero essere i seguenti processi primari:

• Emettere giudizi di conformità, valutazioni e abilitazione a mansione.

• Emettere pareri preventivi.

• Valutare lo stato dell’ambiente di lavoro e le possibili ricadute.

• Gestire i rapporti con l’esterno (comunicazione, informazione, didattica, immagine, ecc.).

• Gestire i rapporti con i lavoratori.

• Gestire i rapporti con l’azienda, il suo management e, dove presente, la rappresentanza sindacale.

• Gestire i rapporti con gli altri soggetti dedicati alla protezione e prevenzione della salute, sicurezza e igiene sul lavoro quali i Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza, il Responsabile del Servizio di Protezione e Prevenzione.

• Ricercare e sviluppare nuove tecniche e conoscenze.

• Attivare il sistema di Qualità, mantenerlo e migliorarlo.

• Realizzare progetti specifici (studi) su aree tematiche.

• Effettuare attività di vigilanza e controllo sul mantenimento della situazione.

I cui indicatori (Indicatori, - dal latino index, indice, “che mostra”, “che indica”- Gli indicatori, che appartengono alla stessa famiglia logica dei criteri, sono variabili ... devono essere utili a leggere ed interpretare la realtà, facilitare previsioni, progettare interventi, formulare giudizi e consentire decisioni ... non si può valutare un indicatore senza conoscere il contesto e le ragioni per le quali viene usato. Gli indicatori per la valutazione della qualità dei servizi devono essere formulati in modo tale da essere rilevabili in modo riproducibile anche da osservatori diversi e in sedi diverse - da ‘Piccolo Dizionario della qualità’ - S.Beccastrini, A.Gardini, S.Tonelli. - Editoriale Tosca s.r.l., 1994) potrebbero essere:

• Pertinenza;

• Specificità;

• Essenzialità;

• Semplicità;

• Chiarezza;

• Misurabilità;

• Condivisione;

• Sensibilità;

• Economicità;

• Utilità.

La capacità, derivata da un processo primario di qualità e più specialistica in senso medico (essenzialmente fondata su rapporti con figure “dedicate”), è quella d’essere a costante conoscenza delle nuove patologie emergenti, il modo di tenerle monitorate ed i sistemi di cura e prevenzione loro collegate (si pensi, per esempio, a quanto “si sa e si fa” per patologie, diffusamente sconosciute e minimamente considerate, quali mobbing, stress da lavoro abbinato alla qualità della vita, patologie da turno e repentina flessibilità d’orario, nuovi generi d’otopatie, danni alla vista da VDT, lesioni dell’apparato muscolo-scheletrico derivate da nuove posture ed attività, ecc.).

Sarebbe opportuno poter inserire i dati rilevati in una banca dati comune in modo da poter diffondere la conoscenza e, contemporaneamente, fare tesoro dell’esperienza altrui.

Per questo, anche attraverso la rete Internet, potrebbe essere strutturato un servizio comune, anche a carico delle aziende perché ne traggono sicuro vantaggio, che possa rendere disponibili le esperienze di medicina del lavoro, patologie e sistemi migliorativi mondiali.

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